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多胎妊娠的孕期母儿监护

发布时间:2015/12/10

    摘要:多胎妊娠不仅存在常见的孕期并发症,如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、早产、胎儿畸形等的发病率高于单胎,而且还存在很多其特有的母儿并发症,孕产妇和围产儿死亡率显著增加。多胎妊娠的早期诊断、规范的孕期管理和监护对改善不良妊娠结局具有重要意义。

    近年来,随着孕妇年龄的增加、辅助生殖技术的进步和促排卵药物的应用,多胎妊娠的发生率日益增高,多胎妊娠多种孕期并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、早产、胎儿畸形等的发生率均显著高于单胎。同时多胎妊娠还存在其特有的母儿并发症,如双胎输血综合征(TTTS)、选择性胎儿宫内生长受限(sIUGR)、双胎反向血管灌注序列征(TRAP)、双胎贫血-红细胞增多序列征(TAPS)等。因此,多胎妊娠的孕期母儿监护和管理存在许多与单胎妊娠的不同之处。本文从妊娠不同时期阐述多胎妊娠的孕期管理。

    1 多胎妊娠早孕期母儿监护

    1.1 母体监护

    恶心、呕吐是妊娠早期最常见的症状,由于多胎妊娠孕妇血绒毛膜促性腺激素(HCG)显著高于单胎妊娠,恶心、呕吐的症状更为严重,持续时间更长,妊娠剧吐的发生率亦较高。多种情况下这种症状为自限性,在除外胃肠炎、胆囊炎、肝炎、阑尾炎等病理因素后,柠檬香味、姜、维生素B6以及止吐药可有助于缓解轻、中度的恶心、呕吐[1-2]。症状严重的病人应住院治疗,中心静脉导管肠外营养和鼻饲管效果较好,但并发症多且病人不易接受,只用于特殊情况下。外周静脉补充电解质、氨基酸、脂肪乳等安全有效,是目前首选的治疗方法,此外心理干预可以缓解病人的紧张情绪,改善远期预后[3]。

    1.2 胎儿宫内监护

    对于多胎妊娠的孕妇,早孕期超声监测具有特殊意义,必须予以重视:(1)要重视早孕期绒毛膜性的判断,对于以后多胎妊娠特有疾病的及时诊断、相应监护、出现问题的处理方式方法、胎儿预后的判断与评估均起着至关重要的作用。早孕期5~10周可通过超声确定妊娠囊的个数,妊娠第10周后,随着羊膜囊增大以及绒毛膜与羊膜融合,可依据胎膜分隔与胎盘连接处呈“T”征或双胎峰征即“λ”征进一步判断绒毛膜性,对绒毛膜数量的确定敏感度100%,准确性99%[4]。(2)要重视胎儿颈后半透明层厚度(NT)的测量。有些产前筛查手段,如母体外周血胎儿DNA检测及血清生化筛查等均不适合用于多胎妊娠,NT测量则成为多胎胎儿染色体异常筛查的重要筛查手段。妊娠11~13+6周除了可以判断绒毛膜性外,亦是测量NT的最佳时间,不可轻易错过。此外,早孕期胎囊、胎芽、头臀长度推算孕周是孕期治疗的重要依据。而且多数胎儿重要器官在妊娠12周前已基本形成,多种胎儿异常如脐疝、脐膨出、无脑畸形等可以通过早孕期超声发现,超声亦是实施选择性减胎术的重要参考。

    2 多胎妊娠孕中晚期监护

    2.1 母体监护

    多胎妊娠孕妇需要满足多个胎儿的营养需求,对叶酸和铁的需求量增加,加上孕期血液的稀释,容易发生贫血。因此,多胎妊娠应强化饮食指导,促进铁剂和叶酸的吸收。孕期每日摄入铁30 mg作为小剂量铁剂初级预防贫血,如果血清铁蛋白<30 μg/L,应摄入铁60 mg/d,若已经存在缺铁性贫血,应补充元素铁100~200 mg/d[5]。

    多胎妊娠是妊娠期高血压疾病的高危群体,研究报道其发生率为6%~31%。尤其是多囊卵巢综合征孕妇、促排卵受孕的孕妇、肥胖孕妇、孕期体重增加过度的孕妇均显著增加妊娠期高血压疾病的发生风险。因此,对于多胎妊娠必须重视和采取妊娠期高血压疾病的预防和监护措施。及时补充钙、维生素C、E等多种维生素,合理饮食,控制孕期体重的合理增加,增加产检次数,严密监测血压、血糖、体重、尿蛋白等指标。指导孕妇自我监测:每日清晨空腹排尿后测量体重、每日早晚两次测量血压、每周1天血糖小轮廓试验,做好监测记录,每次产检时供医生参考,以便出现异常倾向时能够尽早发现。多胎妊娠时,对于妊娠期高血压疾病的预防重于治疗。2014年美国预防服务工作组(USPSTF)建议先兆子痫高危孕妇(有子痫前期病史、有不良妊娠结局史、多胎妊娠、慢性高血压、糖尿病、肾脏病、自身免疫性疾病等)在妊娠12周后预防性应用小剂量阿司匹林(60~150 mg/d),以减少先兆子痫、早产和胎儿宫内生长受限的发生风险。

    多胎妊娠宫过度膨胀、羊水过多、胎膜早破、阴道炎症都是引起早产的原因。其中双胎早产的风险是单胎的3~5倍。多胎妊娠孕妇应多休息、避免劳累,注意预防阴道炎症;增加孕期产检次数,定期进行阴道分泌物细菌培养,定期超声检测宫颈长度及宫颈内口情况,有条件者 24周后每两周行胎儿纤维连接蛋白(FFN)检查。我们认为,多胎妊娠应至少在25周以前或更早时期对孕妇进行营养支持治疗,增加休息时间,抑制子宫收缩,改善子宫胎盘循环。一旦发现先兆早产应住院进行抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟等治疗。加拿大妇产科学会(SOGC)不支持多胎妊娠行常规性宫颈环扎术,但孕前诊断宫颈功能不全的多胎孕妇13~18周进行宫颈环扎可能有益。

    多胎妊娠孕妇体内雌激素水平显著高于单胎,容易引起妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),且发病早,症状重,极易引起早产、胎死宫内等并发症。因此,对于有瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素升高的孕妇应注意胆汁酸的监测,对于ICP高危病人,孕28周测定血清肝胆酸水平;而一般孕妇32~34周常规测定血清肝胆酸或总胆汁酸水平,一旦发现胆汁淤积,要尽早治疗并严密监测胎儿宫内情况,适时终止妊娠,防止不良妊娠结局的发生。

    2.2 胎儿宫内监护

    多胎妊娠时,胎儿形态发育的监测、胎儿生长发育的监测、胎儿宫内安危的监测是妊娠中期必须监护的重要内容,同时,亦存在许多有别于单胎妊娠的不同之处,需引起注意,更需要超声科医生和产科医生的共同配合。

    多胎妊娠胎儿畸形率显著高于单胎,产前筛查及产前诊断对多胎妊娠孕妇尤为重要,中晚孕期是进行产前诊断的重要时期。受多个胎儿的影响,血清生化筛查不如单胎准确,SOGC临床指南中不主张对双胎妊娠进行非整倍体生化筛查,仅当NT无法实施或错过了NT测量时机时可以考虑血清学筛查[6]。侵入性产前诊断对于多胎妊娠风险高于单胎妊娠,需在高度可疑胎儿异常时慎重使用,且实施之前应进行充分的告知。超声检查仍是这一时期胎儿形态发育的重要监测手段。中孕期,需全面多次评估每个胎儿有无结构异常;对于出现畸形较晚的脏器以及之前怀疑畸形的脏器,孕晚期应再次超声全面复查,以免遗漏。

    常规的宫高腹围检查在多胎妊娠的意义受到限制,超声成为监测胎儿生长发育的重要手段。多胎妊娠有不同于单胎的胎儿发育规律,分析超声结果时需引起注意。单胎妊娠在28~34孕周是胎儿发育最快时期,三胎妊娠者的胎儿在33孕周后存在明显的生长受限。随着多胎妊娠胎儿数量的增加,生长延缓的周数还将提前。我们曾对六胞胎妊娠的胎儿发育进行监测,发现自25孕周起即出现胎儿生长延缓的倾向[7]。多胎妊娠宫内容积有限及营养供应的相对不足是胎儿生长延缓的主要原因。

    为了及时排查双胎输血综合征及选择性生长受限等多胎妊娠胎儿特有并发症,胎儿测量时,尤其需要观察多个胎儿间发育的均衡性,各个胎儿的双顶径、腹围、股骨长度、脐动脉S/D[脐动脉收缩末期峰值(S)与舒张末期峰值(D)]比值、各自胎儿的羊水量,判断胎儿间上述指标的差异,并动态观察上述指标的动态变化曲线。英国皇家妇产科医师协会(RCOG)建议对单绒毛膜双胎,自妊娠16周开始每2~3周进行一次超声检查;对双绒毛膜双胎,自18~22周开始每3~4周一次超声检查,测量胎儿的生长状况[8]。SOGC指出,腹围相差2cm;估计胎儿体重差异>20%,即应怀疑胎儿生长不一致,需查找原因并采取进一步的监护和治疗措施。孕晚期需仔细判断胎方位以决定分娩方式和分娩时机。胎儿间脐动脉S/D差异加大或羊水量的差异增加,是胎儿宫内不安全的体现,需要引起高度重视。美国妇产科医师协会(ACOG)指出产前胎心监护可预防胎死宫内。

    3 多胎妊娠分娩期母儿监护

    3.1 分娩孕周和分娩方式

    多胎妊娠分娩孕周目前尚无统一建议,ACOG多胎妊娠指南指出双胎妊娠胎儿肺发育成熟明显早于单胎胎儿,因此,终止妊娠时间应不同于单胎妊娠。有研究表明对于无并发症的双胎妊娠择期剖宫产时间最好在37~38周[9]。我们前期的研究发现,与单胎妊娠相比多胎妊娠时每增加一胎分娩孕周将提前2~3周[10]。RCOG建议,对于无并发症及合并症的单绒毛膜双胎36~37周终止妊娠,双绒毛膜双胎可于37~38周终止妊娠。对于有并发症或合并症的多胎妊娠分娩时机应根据病情严重程度、医院的医疗水平等进行综合判断。

关于分娩方式SOGC建议的双胎妊娠选择性剖宫产指征是:单羊膜囊双胎、孕周较大的联体双胎和单胎妊娠剖宫产的所有指征。一篇系统综述指出多胎妊娠剖宫产指征为三胎及以上妊娠、第一个胎儿为臀位或横位、超声下估计第二个胎儿比第一个胎儿重500g以上、双胎超声下估计胎儿体重低于1800g、单羊膜囊双胎[11]。

    3.2 母体监护

    多胎妊娠子宫过度扩张容易引起子宫收缩乏力和产后出血,对于双胎的病人术前做好充分准备,胎儿娩出后及时按摩子宫,应用缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液等促进子宫收缩的药物,必要时行子宫动脉上行支结扎和子宫捆绑。对于阴式分娩的病人,第一个胎儿不应娩出过快,防止发生胎盘早剥,第二个胎儿娩出后及时应用缩宫素促进子宫收缩和胎盘娩出,缩短第三产程。

    3.3 胎儿宫内监护

    对于双胎双头位可行阴道试产,临产后应超声再次判断胎方位,分娩过程中连续两个胎儿行胎心监护,第一个胎儿娩出后注意固定使第二个胎儿保持纵产式,并严密监测胎心率、阴道流血等情况。SOGC建议当第二胎儿为头位时,可通过静脉滴注缩宫素、人工破膜和阴道助产缩短产程,如有连续胎心监护,间隔时间也可以适当延长,而当第二胎儿为非头位时,无论是否行倒转胎位,都应尽快行臀位助产。

    4 孕期营养和体重管理

    微量元素、多种维生素以及能量摄入和妊娠结局密切相关。营养不足或过剩都会带来诸多不良妊娠结局。为了保证胎儿的正常发育和母体的需要,多胎妊娠的孕妇需摄入更多的能量和营养物质。因此,一旦发现多胎妊娠,应及时合理的补充一些必需的营养元素。目前对于多胎妊娠孕期营养的研究较少,没有可以借鉴的指南。同单胎妊娠一样,多胎妊娠的妊娠结局亦随孕前的体重指数(BMI)变化而改变,2009年美国医学会(IOM)为双胎妊娠提供了以下的暂定指南:正常体重妇女(孕前BMI 18.5~24.9)孕期体重增长17~25 kg (37~54 磅),超重妇女(孕前BMI 25.0~29.9)孕期体重增长14~23 kg (31~50磅) 以及肥胖妇女(孕前BMI ≥)孕期体重增长11~19 kg (25~42 磅)[12]。因为缺乏足够的依据,尚无低体重且怀有多胞胎妇女的孕期体重增加指南。因此,对多胎妊娠孕妇的孕期营养指导应个体化,根据孕前体重指数及身体状况进行综合评估,给予合理的营养膳食指导,避免营养不足或过剩带来的不良妊娠结局。

    总之,多胎妊娠不仅多种常见并发症的发生率高于单胎,围产儿死亡率显著增加,而且还存在很多特殊棘手的并发症。多胎妊娠的早期诊断、绒毛膜性的判断、孕期积极管理可降低母儿并发症。制定适合我国国情的多胎妊娠诊疗指南,规范的孕期管理和监护改善对不良妊娠结局具有重要意义。

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