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子宫瘢痕与阴道试产时子宫破裂关系

发布时间:2015/12/10

    目的:本研究旨在评估有一次剖宫产史的阴道试产孕妇子宫破裂风险与前次子宫切口类型(包括瘢痕为不明情况或下段横切口)的关系。

    研究设计:本研究为前瞻性多中心观察性研究,纳入15,519单胎足月妊娠试产的孕妇,有一次剖宫产史。采用多变量logistic回归分析评估子宫切口位置(不明确或下段横切口)与子宫破裂之间的关系。

    结果:在1999年至2002年间,15,519例有过一次剖宫史的的单胎足月妊娠试产的孕妇中有99例(占0.64%)发生子宫破裂。与已知前次剖宫产为下段横切口相比,瘢痕不明确的孕妇子宫破裂的几率较低(校正OR 0.71;95%CI 0.37-1.37),两组间的其他不良母亲结局没有差别。

结论:本研究提示与已知前次剖宫产为子宫下段横切口者相比,子宫切口瘢痕情况不明确并不增加阴道试产的子宫破裂风险。

    剖宫产是美国妇女中最常见的手术,大约三分之一剖宫产是再次手术。美国妇产科医师学会(The American Congress of Obstetricians and Gynecologists)推荐有过一次剖宫产史且为下段横切口疤痕的孕妇再次分娩时建议阴道试产(TOLAC)。原因为多次剖宫产增加了相关并发症风险。

    子宫破裂是TOLAC最严重的并发症之一,其发生风险与前次手术的子宫切口位置相关。在前次剖宫产为子宫下段横切口患者中子宫破裂风险最低,约为0.7-0.9%,前次为子宫底部切口孕妇再次阴道分娩风险增加(子宫下段纵切口者子宫破裂风险风险为1-2%,经典切口者子宫破裂风险增加至12%)。由于发生并发症有危及生命风险,研究者全面研究试产人群及条件,以期合理选择TOLAC。在前次手术子宫瘢痕情况不明的孕妇中的子宫破裂风险还不明确。既往的研究已经关注子宫破裂风险与切口类型的关系,但局限于小样本及回顾性研究。

本文的目的是为了通过大型队列研究,对于既往有过一次剖宫产史的孕妇进行试产情况,评估其子宫破裂风险与子宫切口类型(包括下段横切口瘢痕或不明确瘢痕类型)的关系。

    材料与方法

    我们再次分析了Cesarean Registry的数据,这是一项前瞻性、观察性研究,研究对象为1999年至2002年间在隶属于国家儿童健康人类发展母胎医学中心合作网(National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units)的19家学术医疗中心有过剖宫产史的孕妇。

在纳入Cesarean Registry的73,257例妇女中,有15,519例有一次既往剖宫产史(瘢痕为下段横切口或切口不明)的孕妇在>20周分娩并要求TOLAC。每个病例均通过各个医学中心的分娩和出生记录确定纳入研究对象。选择TOLAC试产或再次剖宫产终止妊娠取决于医师和患者本人。无论选择何种分娩方式,凡产程中宫颈扩张4 cm以上或任何时间段使用缩宫素则被归类为TOLAC组。排除标准包括既往手术为经典切口、下段竖切口或“T”型和“J”型切口,多胎妊娠,既往肌瘤切除术,使用前列腺素和出生体重<500 g。

    研究对象的基本资料、产科情况、病史以及产程中的记录由病历获得。评估每个变量的缺失值,排除任何缺失信息超过10%的变量。新生儿资料提取至出生后最长120天或出院时。子宫破裂定义为子宫肌层和脏层腹膜的中断、撕裂或子宫肌层分裂至膀胱或阔韧带。子宫破裂的方向未作记录。子宫裂开定义为子宫肌层断裂而浆膜层完整。

    结果

    总计有15,519例孕妇要求TOLAC试产,其中2460例(占15.9%)前次剖宫产子宫瘢痕情况不明,13,059例(占84.1%)前次手术为子宫下段横切口。与既往横切口的孕妇相比,子宫瘢痕不明的孕妇,其结婚、吸烟、肥胖、参与产前保健或有生育保险的机会更少(p均≤0.01)。与子宫下段横切口的妇女相比,既往子宫疤痕不明的妇女被纳入自然分娩并进行阴道分娩,成功VBAC的可能性更大。2组之间的母亲年龄、分娩孕周和出生体重相似。

75.1%(1847/2460)子宫瘢痕不明的妇女成功VBAC,而72.3%(9441/13,059)的子宫下段横切口的妇女成功VBAC(p<0.01)。在研究期间,99例(占0.64%)妇女发生子宫破裂。子宫疤痕不明的妇女要求TOLAC试产的子宫破裂风险比已知为子宫下段横切口者低,但差异没有统计学意义(校正OR 0.71;95%CI 0.37-1.37)。在最终模型中控制既往阴道分娩史没有改变此风险评估结果。

其他母亲不良结果包括子宫切除、输血、死亡和术中并发症发生率,这些在两组之间相似;子宫裂开似乎在子宫瘢痕不明组较少发生。子宫破裂和子宫裂开妇女没有死亡病例发生。对子宫瘢痕不明的患者来说,无子宫裂开导致子宫切除病例发生。瘢痕不明组新生儿ICU住院数升高,其余新生儿不良结果在两组间无明显差异。在子宫破裂或裂开的妇女中,没有产时死胎发生。在子宫横切口瘢痕组,有3例新生儿死亡。在子宫疤痕不明组,没有新生儿死亡发生。

    讨论

    数据显示子宫瘢痕不明孕妇子宫破裂风险并不高于子宫瘢痕明确孕妇。

    既往其他小样本队列研究,没有足够的效能检测出子宫破裂的临床显著差异,本次研究对此进行了证实。然而,我们的结果与Grubb等的相反,他们研究发现在子宫瘢痕不明的孕妇中子宫瘢痕分离风险增加。这种情况的增加可能与潜伏期延长和缩宫素长期暴露相关。在我们的研究队列中,子宫瘢痕不明的患者更可能自然分娩。因此,这一人群更可能成功VBAC且子宫破裂风险下降。

    本研究因其大规模、多中心及前瞻性设计而效应增加。母亲和新生儿发病信息数据收集均由培训过的护士采用标准方法收集,因而增加了结果的信度和代表性。

    需要考虑的一个重要局限性是分析结果时的选择偏倚。择期重复剖宫产分娩的妇女在本质上与试产的妇女不同。首先,医师需讨论是否选择TOLAC。有既往早产剖宫产史、取头困难史或其他因素怀疑非横切口时,则不能选择TOLAC。

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